新医保政策解读与风险防范
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新医保政策解读与风险防范 - 授课老师
孙莉莉高级税务信息化管理师
讲师背景：– 首都经济贸易大学国际金融硕士– ICMA国际注册管理会计师– 中国注册税务师、会计师– 高级财税顾问，高级税务信息化管理师– 中信出版社邀约财经类作家，著有«2019个税新政实操手册» – 商业银行内控管理及风控框架，企业股权融资上市筹划全方案解析及筹划，企业资产证券化布局，融资融术21种方法• 职业详细]
新医保政策解读与风险防范 - 课程简介
第一章 2019医保新政解读
一、2019医保新政梳理
二、医保发〔2019〕14号
三、医保发 [2019] 33号
四、两试点一示范
五、医保药品目录政策解读
第二章 医保出院患者的审核
一、医保审核所审核的内容
二、医保审核中遇见的问题
1、出院记录的问题
2、护士站的问题
3、临床大夫的问题
三、医保审核在医院管理方面发挥的作用
1、医保审核在医保检查中发挥的作用
2、医保审核在医院管理方面的参考价值
四、医保审核应做好医保费用结算管理工作
第三章 骗保案例及风险防范
一、医院变造就诊记录、套用医师名义骗保
二、医院降低住院标准套取医保基金
三、冒用医保服务药师工作站骗保
四、药店敛存社保卡以物串药
五、使用他人社保卡倒药卖药
六、出借社保卡造成个人和医保基金损失
七、伪造医保报销内容及涉及人员名单
第四章 医药企业风控：五个典型案例揭示常见税务风险
一、案例一：3年餐费估计高达近8亿元
二、案例二：“1311”体系中核定样品药价格只看包装
（“1311”体系即C-DRG的分组基本原理有三：疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源消耗程度。）
三、案例三：扩大研发费税前扣除范围
四、案例四：DRG收付费过期药损失直接税前列支
五、案例五：向农户采购药材虚开发票
第五章 DRG常规指标：三个维度八大指标
一、DRG组数：治疗病例所覆盖疾病类型的范围
二、总权重：住院总产出
三、病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平
四、学科均衡性（MDC）：专业缺失和专业能力
五、时间消耗指数：治疗同类疾病消耗的时间情况
六、费用消耗指数：治疗同类疾病花费的费用情况
七、低风险死亡率：临床上死亡风险较低病例的死亡率
八、高风险死亡率：急危重症病例未能抢救成功的概率
